Tarjeta de Salud Farmatodo. ¡Lo más saludable es tenerla en tu cartera!

Jueves, 07 de Agosto de 2008

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Fecha de emisión de Tarjeta:

Jueves, 07 de Agosto de 2008

Nombres y Apellidos:	Fecha de Nacimiento:	Cédula de Identidad:
1er Nombre:	Día:
2do Nombre:	Mes:	Email:
1er Apellido:	Año:
2do Apellido:

Números de contactos en caso de emergencia:
Contacto 1:	Nombre:	Teléfono:
Contacto 2:	Nombre:	Teléfono:
Médico tratante:	Nombre:	Teléfono:

Tipo de sangre:

Factor: Rh

Declaro que he llenado al formulario antes señalado de manera voluntaria, y que la información suministrada es completa y actualizada, y se encuentra libre de errores, ya que ha sido obtenida por mi persona, de mi expediente médico o  suplida oficialmente por mi médico tratante. Reconozco y estoy plenamente informado que FARMATODO no realizará ningún análisis o investigación médica de la información por mi suministrada, ya que la misma será incluida, como es entregada, en la Tarjeta de Salud FARMATODO.
En tal sentido, libero a FARMATODO, sus Directivos, Empleados, Asesores y demás personal relacionado, de cualquier responsabilidad derivada del uso que de la información  por mi suministrada en este  "Formulario de la Tarjeta de Salud Farmatodo", puedan hacer terceros, y especialmente libero a FARMATODO, sus Directivos, Empleados, Asesores y demás personal relacionado, de cualquier responsabilidad o daño de cualquier índole, derivado de los tratamientos suministrados por personal médico, paramédico, enfermeros y demás especialistas de la salud, con base a la información incluida en el Formulario antes mencionado, la cual será contenida en la Tarjeta correspondiente generada por el sistema.
Adicionalmente, me obligo a mantener indemne a FARMATODO C,A., sus Directivos, Empleados, Asesores y demás personal relacionado, de cualquier acción legal que pueda intentar algún tercero en su contra, por hechos o situaciones relacionados directa o indirectamente con la Tarjeta de Salud Farmatodo, y serán por mi cuenta todos aquellos gastos legales y/o administrativos, relacionados con dichas demandas legales. En caso de eventuales acciones en su contra FARMATODO podrá sostener su defensa legal en la forma en que lo considere apropiado, y me obligo a sufragar todos y cada uno de los desembolsos que haga dicha empresa en la mejor defensa de sus intereses.